Материал за размисъл:

ФИЗИЧЕСКИТЕ МЕРКИ, ТАКИВА КАТО МИЕНЕТО НА РЪЦЕТЕ И НОСЕНЕТО НА МАСКИ СПИРАТ ЛИ ИЛИ ЗАБАВЯТ РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА РЕСПИРАТОРНИТЕ ВИРУСИ?
(Дата на публикацията: 30 януари 2023г.)
превод Албена Даракчиева
АВТОРИ:
Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA, Jones MA, Hoffmann TC, Clark J, Beller EM, Glasziou PP, Conly JM
cochrane.org

КАКВО ПРЕДПРИЕХМЕ?
Потърсихме рандомизирани контролирани проучвания, които разглеждат физическите мерки за спиране на възможността хората да предадат/или се заразят от/ една респираторна вирусна инфекция.
Обект на интереса ни беше колко хора в проучванията са се заразили от респираторната вирусна инфекция и дали физическите мерки са имали някакви нежелани ефекти.

Какво открихме?
Ние идентифицирахме 78 такива подходящи проучвания. Те са проведени в страни с ниски, средни и високи доходи по целия свят: в болници, училища, домове, офиси, детски центрове и общности по време на неепидемични периоди на грип, глобалната грипна пандемия H1N1 през 2009 г., сезонът на епидемичния грип до 2016 г. и по време на пандемията от COVID-19. Ние идентифицирахме пет текущи, непубликувани проучвания; две от правят оценка на използването на маски във връзка с вируса COVID-19. Пет от проучванията са финансирани от правителството и фармацевтични компании, а девет са финансирани от фармацевтични компании.
Нито едно проучване не разглежда щитове за лице, защитно облекло и ръкавици, нито се спира на извършени проверки на хората, когато влизат в дадена страна.

Ние направихме оценка на ефектите от:

· медицинските или хирургическите маски;
· Респираторите N95/P2 (плътно прилепнали маски, които филтрират вдишания въздух, по-често използвани от здравните работници, отколкото от широката общественост);
· хигиената на ръцете (миене на ръцете и използване на дезинфектант за ръце).

“…Медицински или хирургически маски
Проведени са десет проучвания сред общностите и две при здравни работници. В сравнение с неносенето на маска при проучванията в общностите, носенето на маска дава малка или никаква разлика по отношение на това колко хора са се разболели от грипоподобно заболяване/COVID-подобно заболяване (9 проучвания; 276 917 души); и няма никаква или почти никаква разлика в това колко хора са се заразили с лабораторно потвърден грип/COVID (6 проучвания; 13 919 души). Рядко се съобщава за нежелани реакции; споменава се за дискомфорт.
***
Респиратори N95/P2
Проведени са четири проучвания сред здравни работници и едно малко проучване е в общността. В сравнение с носенето на медицински или хирургически маски, носенето на респиратори N95/P2 не дава никаква или почти никаква разлика по отношение на това колко хора са се заразили с лабораторно потвърден грип (5 проучвания; 8407 души); и дава малка или никаква разлика по отношение на това колко хора се разболяват от грипоподобно заболяване (5 проучвания; 8407 души) или респираторно заболяване (3 проучвания; 7799 души). Нежеланите ефекти не са добре докладвани; споменава се дискомфорт.
***
Хигиена на ръцете
Следването на програма за хигиена на ръцете може да намали броя на хората, които се разболяват от респираторно или грипоподобно заболяване или имат потвърден грип, в сравнение с хората, които не следват такава програма (19 проучвания; 71 210 души), въпреки че този ефект не е потвърден като статистически значително намаление, когато гриподобно заболяване и лабораторно потвърдените грипоподобни заболявания са анализирани отделно. Малко проучвания измерват нежеланите ефекти; споменато е дразнене на кожата при хора, използващи дезинфектант за ръце.
***
Какви са ограниченията на посочените доказателства?
Нашата увереност в тези резултати обикновено е ниска до умерена по отношение на субективните резултати, свързани с регистрирането на респираторните заболявания, но умерена за по-прецизно регистрираната и лабораторно потвърдена респираторна вирусна инфекция, във връзка с маските и респираторите N95/P2. Резултатите биха могли да претърпят някаква промяна, ако се появят допълнителни доказателства. Сравнително малък брой хора са следвали указанията за носене на маски или за хигиена на ръцете, което също може да е повлияло на резултатите от проучванията.

Колко актуални са тези доказателства?
Включихме доказателства, публикувани до октомври 2022 г.
Предварителна информация:
Вирусните епидемии или пандемии от остри респираторни инфекции (ОРИ) представляват глобална заплаха. Примери за това са грипът (H1N1), причинен от вируса H1N1pdm09 през 2009 г., тежкият остър респираторен синдром (SARS) през 2003 г. и коронавирусната болест 2019 (COVID-19), причинена от SARS-CoV-2 през 2019 г. Антивирусните лекарства и ваксините може да са недостатъчни за предотвратяване на разпространението им. Това е според последните сведения на Cochrane, публикувани до 2020 г. Включваме също резултатите от проучванията на текущата пандемия COVID-19.

Цели:
Да се оцени ефективността на физическите интервенции за прекъсване и намаляване на разпространението на острите респираторни вирусни инфекции.

Стратегия на търсенията:
Търсихме в CENTRAL, PubMed, Embase, CINAHL и двете регистрирани проучвания, осъществени през октомври 2022 г., заедно с направените анализи преди и след новите проучвания.

Критерии за подбор:
Включихме рандомизирани контролирани проучвания (RCT) и клъстерни RCT, изследващи физическите интервенции (скрининг на входните пристанища, изолацията, карантината, физическото дистанциране, личната защита, хигиената на ръцете, маските за лице, очилата и гаргарата) с цел предотвратяване на предаването на респираторния вирус.

Събиране и анализ на данни:
Използвахме стандартните методологични процедури на Cochrane.

Основни резултати:
Включихме 11 нови RCT и клъстерни RCT (610 872 участници) в тази актуализация, с което общият брой на RCT достигна 78. Шест от новите проучвания бяха проведени по време на пандемията от COVID-19; две в Мексико и по едно в Дания, Бангладеш, Англия и Норвегия. Идентифицирахме четири текущи проучвания, едно от които е завършено, но не е докладвано, оценяващи носенето на маски по време на пандемията от COVID-19.

Много проучвания са били проведени по време на неепидемичните периоди на грип. Няколко бяха проведени по време на грипната пандемия H1N1 през 2009 г., а други през епидемичните сезони на гриповете до 2016 г. Поради това много от проучванията бяха проведени в контекста на циркулацията и предаването на вируса към долните дихателни пътища, в сравнение с начина на разпространение на COVID-19. Включените проучвания са проведени в разнородни среди, вариращи от крайградски училища до болнични отделения в страни с високи доходи; гъсто населени градски региони в страни с ниски доходи и един имигрантски квартал в страна с високи доходи. Придържането към интервенциите е ниско при много от проучванията.
Рискът от пристрастия при RCT и клъстерните RCT е предимно висок или неясен. интервенции за прекъсване или намаляване на разпространението на острите респираторни вируси.
Носене на медицински/хирургически маски, в сравнение с липсата на маски
Включихме 12 проучвания (10 клъстерни RCTs), сравняващи носенето на медицински/хирургически маски със случаите и отсъствието на маски във връзка с предотвратяването на разпространението на вирусните респираторни заболявания (две от проучванията бяха направени със здравни работници и 10 в общността). Носенето на маски в общността вероятно оказва малка или никаква разлика в предаването на грипоподобното заболяване (ГЗ)/подобно на COVID-19 заболяване в сравнение с неносенето на маски (съотношение на риска (RR) 0,95, 95% доверителен интервал (CI) 0,84 до 1,09; 9 изпитвания, 276 917 участници; доказателствата са с ниво на умерена сигурност. Носенето на маски в общността вероятно е с малка или никаква разлика в изхода за лабораторно потвърден грип/SARS-CoV-2 в сравнение с неносенето на маски (RR 1,01, 95% CI 0,72 до 1,42; 6 изпитвания, 13 919 участници; доказателствата са с ниво на умерена достоверност) Вредите рядко се отчитат и докладват (доказателства с много ниско ниво на достоверност).

Носенето на респиратори N95/P2 в сравнение с медицински/хирургически маски
Обединихме опити, сравняващи носенето на респиратори N95/P2 с това на носенето на медицински/хирургически маски (четири в здравни заведения и един в домакинство). Не можем да се произнесем категорично за ефектите на респираторите N95/P2 в сравнение с медицинските/хирургическите маски и тяхното влияние върху заразяването с клинично доказаното респираторно заболяване (RR 0,70, 95% CI 0,45 до 1,10; 3 изпитвания, 7779 участници; доказателства с много ниско ниво на сигурност). Респираторите N95/P2 в сравнение с медицинските/хирургическите маски може да са ефективни при ГПЗ (RR 0,82, 95% CI 0,66 до 1,03; 5 изпитвания, 8407 участници; доказателства с ниска сигурност). Доказателствата са ограничени поради неточността и хетерогенността при отчитането на тези субективни резултати. Използването на респиратори N95/P2 в сравнение с медицински/хирургически маски довежда до малка или никаква разлика по отношение на обективния и по-точен резултат от лабораторно потвърдената грипна инфекция (RR 1,10, 95% CI 0,90 до 1,34; 5 изпитвания, 8407 участници; доказателства с умерена степен на сигурност). Фактът, че проучването е било ограничено до здравни работници не е оказало съществено влияние върху общите констатации. Вредите са недобре отчетени и докладвани, но дискомфортът при носене на медицински/хирургически маски или респиратори N95/P2 е споменат в няколко от проучванията (доказателства с много ниска степен на сигурност).
Едно докладвано текущо RCT, по отношение на което вече е налице публикация свидетелства, че медицинските/хирургическите маски не оказват по-малко влияние от респираторите N95 в едно голямо проучване от 1009 здравни работници, предоставящи директни грижи на пациенти с COVID-19 в четири държави.

Хигиената на ръцете
Деветнадесет проучвания сравняват интервенциите, свързани с хигиената на ръцете, проведени контролирано и с достатъчно данни за включване в мета-анализи. Те включват училища, детски центрове и домове. Сравнявайки интервенциите за поддържане на хигиената на ръцете с контролите (т.е. без интервенция), се наблюдава 14% относително намаление на броя на хората с ОРИ в групата, която спазва хигиена на ръцете (RR 0,86, 95% CI 0,81 до 0,90; 9 проучвания, 52 105 участници; умерено- доказателства за сигурност), което предполага ползата от хигиената на ръцете. В абсолютно изражение тази полза би довела до намаляване от 380 събития на 1000 души до 327 на 1000 души (95% CI 308 до 342). Когато се вземат предвид по-стриктно дефинираните резултати от ИПЗ и лабораторно потвърден грип, оценките за ефекта при ГПЗ (RR 0,94, 95% CI 0,81 до 1,09; 11 изпитвания, 34 503 участници; доказателства с ниска сигурност) и лабораторно потвърден грип ( RR 0,91, 95% CI 0,63 до 1,30; 8 изпитвания, 8332 участници; доказателства с ниска сигурност), предполагат, че интервенцията е направила малка или никаква разлика. Обединихме 19 проучвания (71, 210 участници) за комбинирания резултат от ARI, грипоподобни заболявания или грип, като резултатите от всяко проучване бяха взети по веднъж и бяха отчетени най-изчерпателните резултати. Обобщените данни показват, че хигиената на ръцете може да бъде от полза от 11% относително намаление на респираторните заболявания (RR 0,89, 95% CI 0,83 до 0,94; доказателства с ниска сигурност), но с висока хетерогенност. В абсолютно изражение тази полза би довела до намаляване от 200 събития на 1000 души до 178 на 1000 души (95% CI 166 до 188). Малко от проучванията се спират или докладват вредите (доказателства с много ниска степен на сигурност).

Не открихме RCT за защитно облекло и ръкавици, щитове за лице или скрининг на входните пристанища.
Изводите на авторите:
Високият риск от проявена пристрастност в проучванията, вариациите в отчитането на резултатите и относително ниското придържане към интервенциите по време на проучванията възпрепятстват извличането на някакви категорични заключения. Имаше допълнителни RCT по време на пандемията, свързани с физическите интервенции, но те бяха относително малко, като се има предвид важността на въпроса по отношение на носенето на маски за лице, относителната ефективност и съпътстващите грижи за придържане към маската, които биха били от голямо значение за измерването на ефективността, особено при възрастни хора и при малките деца.
Отчита се голяма доза несигурност относно положителния ефект във връзка с носенето на маските за лице. Ниската до умерена степен на сигурност на доказателствата означава, че нашата увереност в оценката на ефекта е ограничена и че истинският ефект може да е различен от наблюдаваната оценка на ефекта. Обобщените резултати от RCT не показват ясно намаляване на респираторните вирусни инфекции при използването на медицински/хирургически маски. Няма данни за отчетени сериозни различия при използването на медицински/хирургически маски в сравнение с респиратори N95/P2 при здравните работници във връзка с намаляването на респираторните вирусни инфекции, в случаите, когато те се използват при рутинните им грижи за заболели пациенти. Най-вероятно хигиената на ръцете може леко да намали тежестта на респираторните заболявания и въпреки че този ефект е наличен във връзка със случаите, когато ИПЗ и лабораторно потвърденият грип са анализирани поотделно, то все пак не е установено със сигурност, че тази интервенция е довела до значителни разлики и в двата случая. Вредите, свързани с тези физически интервенции, са недостатъчно проучени.

Съществува необходимост от големи и добре проектирани проучвания, насочени към оценка на ефективността на много от тези интервенции, наблюдавани при разнообразни условия и различни типове популации, както и оценка на въздействието на строгото придържане към тях върху ефективността, особено при лицата, които са изложени на най-голям риск от ОРИ.

Изводите на авторите:
Високият риск от проявена пристрастност в проучванията, вариациите в отчитането на резултатите и относително ниското придържане към интервенциите по време на проучванията възпрепятстват извличането на някакви категорични заключения. Имаше допълнителни RCT по време на пандемията, свързани с физическите интервенции, но те бяха относително малко, като се има предвид важността на въпроса по отношение на носенето на маски за лице, относителната ефективност и съпътстващите грижи за придържане към маската, които биха били от голямо значение за измерването на ефективността, особено при възрастни хора и при малките деца.
Отчита се голяма доза несигурност относно положителния ефект във връзка с носенето на маските за лице. Ниската до умерена степен на сигурност на доказателствата означава, че нашата увереност в оценката на ефекта е ограничена и че истинският ефект може да е различен от наблюдаваната оценка на ефекта. Обобщените резултати от RCT не показват ясно намаляване на респираторните вирусни инфекции при използването на медицински/хирургически маски. Няма данни за отчетени сериозни различия при използването на медицински/хирургически маски в сравнение с респиратори N95/P2 при здравните работници във връзка с намаляването на респираторните вирусни инфекции, в случаите, когато те се използват при рутинните им грижи за заболели пациенти. Най-вероятно хигиената на ръцете може леко да намали тежестта на респираторните заболявания и въпреки че този ефект е наличен във връзка със случаите, когато ИПЗ и лабораторно потвърденият грип са анализирани поотделно, то все пак не е установено със сигурност, че тази интервенция е довела до значителни разлики и в двата случая. Вредите, свързани с тези физически интервенции, са недостатъчно проучени.

Съществува необходимост от големи и добре проектирани проучвания, насочени към оценка на ефективността на много от тези интервенции, наблюдавани при разнообразни условия и различни типове популации, както и оценка на въздействието на строгото придържане към тях върху ефективността, особено при лицата, които са изложени на най-голям риск от ОРИ.